医保卡不是“唐僧肉” 泉港多人因“套药”获刑

监管篇

医院严重违规 暂停医保定点

陈某平一案暴露出了医保报销方面的漏洞，为此检方给泉港区人力资源和社会保障局（以下简称人社局）发函，建议加强管理。人社局后回复称，将采取一系列措施，查缺补漏，今后医院若在医保上欺诈严重，将被暂停医保定点资格。

检方

特殊门诊

日常管理有漏洞

检方认为，这起案件暴露出特殊门诊日常管理的漏洞。

一是对申请特殊门诊的材料审查不够严密。人社局社保中心对申请特殊门诊的材料只是形式上的审查，甚至存在没有核实申请人的身份；另外，也没有建立完善的卷宗管理制度，开通特殊门诊的软件管理系统与纸质档案没有一一对应，使得犯罪分子容易得逞。

二是对特殊门诊审批人员的监管不够到位。社保中心没有建立完善的特殊门诊审批监管制度，对审批人员的职务行为缺乏有效的监管，导致个别审批人员为部分定点合作医院医务人员办理虚假特殊门诊审批手续提供方便。

三是对定点合作医院缺乏行之有效的监督。人社局对定点合作医院，特别是对部分乡镇卫生院违规、违限开药、开大处方药等行为，只采取拒付这种较温和的处理方式，没有充分利用行政处罚或者处分的措施，没有促使定点医院完善药房管理制度，使得部分医务人员办理虚假特殊门诊、违规违限开大处方药品的行为未被及时发现并采取有效措施制止。

措施

医生多开药

停止医保处方权

针对检方的建议，泉港区人社局回函表示，将采取相关措施，加强医保报销方面的监管：

建立医保医师信息库，加强对医生接诊医保参保人员就医过程的监管。接诊医生不按规定书写医疗文书，重复开药、多开药等，将停止医保处方权3个月；屡教不改，性质严重的，取消医保处方权，同时建议卫生主管部门给予注销医生执业资格；伙同参保人员套取医保基金，性质严重的移交司法机关。

督促医院加强内控制度建设。要求医院明确一名院级领导分管医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，制定执行医保政策法规相应的措施，加强医院内部管理，即医生、医保管理员、药房、财务等各环节之间相互监督。同时要求科室负责人在接诊医生核对参保人员人卡相符的基础上再次进行身份的核实，医保管理员对医保病人再次进行核对，确认无误后在医院系统中进行复核，确保信息相符。

加强检查力度，在市里规定每年两次常规现场检查的基础上，做到区内定点机构每月每家现场必检，对定点机构上传的已报数据每笔必核，对违规发生的医疗费用每月必通报。

加强特殊门诊审批的内部监管。目前，在特殊门诊纸质材料逐级审批的基础上，在医保系统中同时进行审批，彻底堵塞特殊门诊审批过程存在的漏洞。

对监督、检查中发现的违规行为，视情节轻重，给予扣除定点医疗机构违规费用3到10倍的医保基金或暂停医保定点资格的处罚，并将相关责任人及其违规行为报送卫生主管部门，涉嫌犯罪的移交检察机关或公安机关。