医改之问
泉港医院开设先看病后付费窗口
东南网1月5日讯（海峡都市报闽南版记者 徐锡思 刘淑清 林永清 通讯员 庄国辉 刘泽阳 摄影 海都记者 吕波 编辑 陈世国 叶碧玉 视觉 肖美瑞 叶炎平）
上个月，很少上医院的母亲，突然要做一个小手术，说是小手术，最后的医疗费花去了1.8万余元。第一次主持身边亲人的住院大小事宜，在心力交瘁的同时，才留意到母亲一直有参加新农合，可以报销40%左右，这在缓解经济压力的同时，也的确松了一口气。
给母亲办出院的时候，还意外发现，医保原来已经如此便利：结算时可直接划转可报销部分，省时省力。听父亲讲，以前要拿着住院发票去社保中心报销，费时费力。
这一次的经历，让编者亲身感受到泉州医改已经取得的成效：看病比以前更容易、更便利了。但其中依然存在许多问题，比如给母亲办住院时，足足等了一个多星期才等到床位；手术中用什么药、什么耗材、费用多少、能否选择，在手术当天均不知情，到了第二天出清单时才知晓；住院期间每天用什么药、用药量是否太大，医生并不会告知，患者没得选择。
这些切身体会，与泉州市人大常委会就医改专题询问发现的问题相当吻合：医疗资源总量不足、药价虚高没有真正破解、医患矛盾纠纷等服务环境还有待改善。
泉州市人大常委会主任陈万里指出，医改是涉及千家万户切身利益的一项重大民生工程，要加快步伐、加大力度推进，确保达到群众满意、医疗部门满意和政府满意三方共赢的良好局面。
如何真正做到三方共赢？泉州市委关于“十三五”规划建议中提到，医改要“坚持公益属性，破除逐利机制”，足见下一个医改五年是值得期盼的五年。本期深读，问诊泉州医改，剖析仍然存在的热点问题，展望未来。
先看病后付费的泉港样本
实行“先看病后付费”后，泉港医院的病人满意率提高了
先看病，后交钱，这样的事，还真有。泉州市泉港区从2013年3月开始试水“先看病后付费”服务诊疗模式，如今全区13家公立医院和民营医院都全面参与。
医改，并不是新生事物，但每个地方的医改新政，都会牵动各方的心：当地人想看看，能给民众带来什么实惠；外面的人想看看，有哪些经验能被复制。在泉港医改新政即将迎来三周年之际，回顾这几年的诸多细节，颇为让人深思。
两次看病的不同待遇
今年74岁的刘大娘的前后两次经历，就是“先看病后付费”一个鲜活的例子。
去年10月，刘大娘在家突发脑中风，小儿子阿文连忙将她送到泉港医院。因为出门匆忙，看病的钱没带够。接诊的医生了解情况后，宽慰焦虑不已的阿文：“先去办入院，医疗费后面再算。”等到出院时，阿文拿着新农合卡去结算，5000多元的医疗费，只需要个人支付1000多元。
这让阿文一家感慨万分。想起上一次刘大娘住院，是在2012年，当时花了18000元，这对普通农村家庭来说，是一笔巨款，而且要先交钱，出院时再按新农合的比例报销，返还余款。“新的诊疗模式推出后，不用一下子拿出一大笔钱来，经济压力小了很多。”阿文说。
随着“先看病后付费”诊疗模式的推行，很多患者对此都习以为常。“要说出一些特别案例，还真不好找，因为我们自己也都习惯了。”泉港医院医务科负责人说，对那些在扣除医保、新农合报销部分，依然无法付清个人费用，经查证家庭条件确实困难的，还可申请延期或分期付款。
贯彻不到位要挨批
病人不用先交费，万一病好了溜走，形成恶意欠费，责任谁来承担？“从政府为民办实事的角度出发，不能因为万一的小概率事件而放弃普遍的惠民政策。”泉港医院相关负责人跟海都记者分享了一个亲身经历：当时他所在的街道卫生服务中心，就因为顾虑费用问题没有主动宣传，结果被区卫生局批评了。
据悉，那时挨批的不止这一家。医改初期，医院普遍不敢动、不想动，但主管部门都来硬的：除了公开检查，还进行暗访，直接“杀”到病房跟患者面对面，或通过电话回访已出院的病人。“被点名批评的医院，如果再发现未整改，就要被约谈负责人了”。后来，医院都动起来了，拉横幅、发传单、发宣传手册、设立专门的导诊台等，还开展现场活动，目的只有一个，要让“先看病后付费”家喻户晓。
那么，最初的担心，结果又如何？泉港区2014年共有住院患者2.7万人次，累计享受这一服务诊疗模式的患者达2万人次，享受率为75.23%；其间，仅有6人逃费2.17万元，仅占业务总收入的0.5%；涂岭镇卫生院2014年1月到10月接诊4.6万人次，同比增长了近1.7万人次，没有出现一例欠费。
试点医院满意率提高
推行这项医改新政，依然需要“打拉结合”，最明显的就是在通报批评贯彻落实不到位的医院的同时，泉港区财政预拨15%的周转金到定点医院，让医院吃下“定心丸”。实际上，这也鼓励了更多病人到医院诊治：2014年，泉港区13家医院的业务总量同比增长了11.8%，病人满意率也提高了8%。
满意率提高，医患关系改善，也是额外收获。“护士很欢迎，她们不用因为催缴费用，跟病人发生争吵。”泉港医院相关负责人说，新政之前，催缴费用是护士日常工作的一部分；新政之后，基本上不用催缴了，少量欠费的患者，定期电话催缴，绝大多数会分期逐次还清。对那些恶意欠费的，要再次入院治疗，得先结清费用，否则医院有权拒绝；而打架斗殴、交通事故等受伤致病，不能享受这项惠民政策。
如今，泉港区的一些民营医院，也主动申请加入医改行列。“目前，医保和新农合覆盖率较高，推行先看病后付费，并不是一件难事。”泉港卫生局医政股负责人认为，在泉州大部分地方，推广“先看病后付费”模式，还是很有可行性的；但由于征信系统尚不健全，要全面推广，还需走很长一段路。
【村卫生所样本】 看病少花钱，大家都欢喜
——永春县岵山镇塘溪村医生陈玉庭
“那是1969年，我刚20岁，当起了赤脚医生，到现在已经47年了！”陈玉庭怎么也没想到，因为新一轮医改，自己要在66岁的时候，学习使用电脑。
那是去年5月，县卫生局给试点村卫生所发了一台电脑，要求医生给村民看完病，都要用电脑开药。作为试点村卫生所，必须使用148种国家基本药物采购品种，零差价，“进价多少钱，就卖多少钱”。如今，陈玉庭操作起电脑来已很熟练。
刷卡看病，是最大的变化：村民刷新农合卡，只要支付一半的药费，最高报销15元。陈玉庭拿出最近的十几张就诊单，总价基本在5元到20元，村民实际需要支付约2.5元到10元。“来看病的都是村里人，跟以前自己到外面药店买药相比，确实少花钱，都很欢喜”。
作为乡村医生，按照标准，每看一个病人，陈玉庭能收到5元诊费，其中4元新农合补贴，1元病人自费，每个月大约能看100人；另外，承担全村公共卫生的责任，琐事繁多，年底考核达标，每年可以领到大约1.2万元，这构成了她全部的收入。
“赤脚医生好阿姨，赤着双脚都是泥，背着药箱去下地，风里来，雨里去，看病认真又仔细！”陈玉庭说，这首歌是40年前别人唱来表扬她的。那时候每人一年交6毛钱给大队，到卫生所看病、打针、拿药全免费，但要交5分钱诊费；她还是全村的产婆，接生一个收5毛钱；她的收入，就拿普通妇女的平均工分，但威望很高。“我不懂得医改要怎么改，但只有让老百姓真正受惠，大家才会真心拥护”。
一墙之隔的双向转诊难题
福建医科大学附属第二医院（左）药房窗口与采血处，人潮涌动。而一墙之隔的鲤城区开元街道卫生服务中心环境不错，却显得冷冷清清
从地理位置来看，福建医科大学附属第二医院鲤城院区与开元街道社区卫生服务中心，距离不过数百米，是一墙之隔的邻居。而在不同的空间内，他们的工作状态和困惑，却不尽相同。随着市民经济能力提高，相比看病贵，很多人觉得排长队、挂不上专家号、排长队看短病等问题更严重。而当患者为此埋怨医院和医生时，医生们又是怎么想的？
医改这个课题，真正的破题者应该是医生，他们的积极性如果没有调动起来，他们的权益如果无法得到保证，医改就变成无本之木、无源之水。海都记者走访了福建医科大学附属第二医院和开元街道卫生服务中心的医生，他们的三个疑问，值得思考。
预约看病没那么简单
等两个小时看两分钟病，成为许多患者诟病医生和医院的地方。但事实上，医生也在诉苦。
“每天上午8点上班，中午12点下班，4个小时内，要看诊50来个病人。”福建医科大学附属第二医院邹医生说，这是他们科室主任医师的工作常态，看一个病人三四分钟，问诊、记录、开方、交代注意事项等，都要在这几分钟内完成，“有时一个上午都喝不了一口水，上不了厕所”。
看病找专家，是很多人的首选，也因此造成专家供不应求。于是，医院开始推行预约制度，电话预约、网上预约均可，患者足不出户，就能完成原本需要排队很久才能完成的程序，等待的时间缩短了。可实际情况是，没预约的患者，还是挤在诊室门口排队。医生不得不穿插着看诊，有预约的安排看一个，没预约的看一个。
这让预约制显得很尴尬。“总不能跟他们说，您没预约，所以您不能看诊？”同院的儿科专家周医生十分无奈，看着大老远从各县（市、区）赶来排队的患者，要因为没预约将其拒之门外，实在于心不忍。
不预约，能看病吗？“按照发达国家和地区的经验，找医生看病都是需要预约的，不然门都进不了。”周医生说，从现状看，要一步到位很难，需要整个社会有这个氛围和共识，医患双方达成一致，即必须预约才能就诊，如此一来，排队两小时看诊两分钟的现象，也将大大减少。
而据周医生统计，他每天接诊的患者当中，有60%~70%为儿科常见病。“这些常见病，在基层医疗机构都能进行较好的诊断和治疗。”他说，在病人扎堆到大医院苦苦等候的同时，社区医院的宽松环境，却被忽视了。
这一点，开元街道社区卫生服务中心的张医生也深有体会。张医生在基层医院已经二十余年，很多患者找他看病，就像老邻居一样交谈。1个多小时里，前来看诊的人数虽络绎不绝，但基本不用排长队，问诊、检查、拿药，都在同一栋建筑的不同窗口，几分钟就能全部完成。
双向转诊动了谁的蛋糕
2015年，分级诊疗成为重中之重。一墙之隔的福医大附二院和开元街道社区卫生服务中心，就是双向转诊的“医联体”，践行分级诊疗的模式，并取得了较为良性的互动。
不过，开元街道社区卫生服务中心的相关负责人认为，分级诊疗在推行过程中或多或少存在“上转容易下转难”。他说，基层医院设备和人员有限，首诊较少遇到急重症，如果要手术，社区医院没办法做，可以通过社区卫生服务中心进行联系，确保市民可以比较顺畅地联系专家进行对接。他们曾上转了肿瘤、急性心脏病、心梗等急重症。但大医院有各种考核，其中效益就是很重要的考核点，转出病人意味着失去一系列的医疗服务业务。“如果医院存在逐利现象，双向转诊的充分实现，就永远隔着一道难以完全逾越的墙。”
现实也是如此，遇到重大疾病，基层医院治不好，会毫不犹豫往上转以避免延误病情。若是上一级接诊到一些常见的慢性病，如高血压、糖尿病等，在确保病人病情稳定的情况下，是否愿意主动往下转呢？
开元街道社区卫生服务中心的张医生说，与福医大附二院联动之后，转诊确实顺畅了不少，不过这一过程也仅是电话联系，没有登记和备份；但是，双向转诊如何确保更好地良性运行，仅靠口头承诺似乎还不够有约束力。“即使医疗设备有了改善，但患者还会追问，有没有人会操作？”
怎么留住社区医生
相比之下，社区医院的环境似乎更为宽松。但开元街道社区卫生服务中心副主任张医生却觉得情况并不乐观。目前，该中心共有24名编内医护人员，本科生6人，占人员总数的25%。尽管比例不算高，但比以往已大大提高了。这些医护人员，不仅要在卫生服务中心坐诊，还要分组到各个社区进行居民健康档案管理、健康教育、老年人健康管理、慢性病群体健康管理等常规化工作，并定期入户为社区老年人和慢性病患者做简单的体检。
“不少社区医生都有被拒之门外的经历，居民以为是推销员的营销手段。”张医生说，后来与居民接触多了，社区医生也能较为准确地掌握社区居民的健康情况，同时也建立了信任。
但从2013年到现在，不到两年的时间里，开元街道社区卫生服务中心已经有两个医护人员离职，理由都很简单：去更好的平台，或去更好的城市。薪资问题，成为社区医生流动的一大原因。据了解，在社区卫生服务中心，副主任医师的挂号费为5元左右，主治医师的挂号费与诊费为3元左右，普通医师为2元左右。
作为本科生，在社区卫生服务中心就职的小刘医生每月有额外的1000元补贴，但他觉得：“和大医院的医生相比，我们所碰到的疑难杂症相对较少，参与的学术研究也较少，这是一大瓶颈。”另外，社区医生的薪资待遇是相对固定的，没有奖金、没有提成，收入就是根据职称和任职年限来累计增长，可他们常年在社区医院工作，重大的医学科研突破少，职称考核难度很大，薪资提高也较为不易。
“如果基层社区医生的职称考核更有针对性或有所区别，我想可以留住更多人。”小刘医生说，加薪是人之常情，能把人留住，才是硬道理。
泉州医改七焦点寻解
病房内外，一样的等待，不一样的心境，医改可在很大程度上缓解患者及家属在经济和心理上的双重压力
泉州医改，要怎么走才能让百姓看病不难、不贵？未来五年，有很多改变值得期待。
在泉州市委关于“十三五”规划建议中，医改的关键词，每一个都很抢眼球：坚持公益属性，破除逐利机制，实施分级诊疗，卫生人才培养，好药名医下乡，大病住院保障，重特大疾病医疗救助……
去年11月18日，泉州市人大常委会向市政府递交《关于专题询问我市公立医院和基层医疗机构综合改革情况的审议意见》，在肯定成效的同时，也指出了依然存在的七个问题，其中部分市民能直接感受，部分则是隐藏在现象背后的深层次问题。
海都记者了解到，这些问题主要是医疗资源总量不足、人才紧缺、重视程度不一、药价虚高等没有真正破解，财政投入不足、社会资本办医未充分调动、医患矛盾纠纷等服务环境还有待改善。
专题询问
床位不足，医生护士短缺
首要问题，是医疗资源总量不足。2014年按常住人口计算，泉州市千人均床位3.53张，低于全省4.33张、全国4.77张；千人均卫技人员数4.03人，低于全省5.33人、全国5.4人，医疗服务供需矛盾可见一斑。
医疗卫生人才紧缺，是另一个直观的问题。有没有感觉到医生、护士，都匆匆忙忙的？泉州医疗机构普遍缺人：据统计，全市公立医疗单位，缺员1万多人，同时，医生护士还不好招：市属的公立医院编制内缺员1698人，2014年计划招聘616人，实际仅招到271人。
在此前的调研中，各级公立医院普遍反映的一个共同问题，在实施药品、耗材零差价后，医疗价格调整补偿、财政补助等不足，这对医院的收支带来极大的困扰；在另一方面，全市公立医院建设资金缺口也较为突出，负债约26亿元。
创新不够，医改障碍多
想要改革，这也受到限制，那也有障碍，是不是就不用改了？一位参加医改调研的人大代表直言，改革必然涉及利益的重新调整，除了足够的信心和决心外，更需要真正开动脑筋，提出创新的做法，破除限制和障碍。
“比如说，有些药的价格确实降下来了，但却没卖了！”该人大代表介绍，这种事情全国各地都有，若泉州能想出破解办法，就是一大贡献；说了很多年的院长聘任制，让院长自己挑人和辞退，绝大多数挂在空中；对医生、医院的收入等利益没有帮助，没有参与主动性；医生用药跟病人的价格、药效等期望有冲突，没有说理的地方。
民营医院能解决问题吗？“真正遇到大病、特殊病，都往公立医院跑。”安溪一家民营医院负责人说，既有专科医疗居多、信任度等原因，也有医疗报销等问题。
医改开方
破除药价虚高 以公益为目标
结合前期调研和专题询问，泉州市人大常委会提出五个意见和建议，主要包括综合施力、强化基层、坚持公益、统筹改革、多元导向等方面，目标是让人民满意。
海都记者梳理发现，针对医改开出的“药方”，除了面上的要求外，许多细节性的改革，也都被注意到了。例如，看病不出远门，省里提出的目标是力争2017年在县域内就诊率要提高到90%左右，首先就要做好基层卫生所、卫生院的建设，并形成县级医院的龙头作用；分级诊疗推进，要进一步明确市级、县级、基层医院的分工协作，医疗联合体不仅要让病人顺利上转，更要让轻微病种、康复医疗向下回流，确保各方利益。
备受关注的药价虚高，要怎么破除？意见认为，必须要以公益性为主要目标。具体说来，对药品、耗材零差价销售，除了监控价格是否调整外，也要监测财政补助是否到位，避免医院出现收入大幅下降甚至“空转”；真正让公立医院自主考录聘用医生、护士等人员，让院长有人事自主权，并合理核定院长的薪酬水平。
此外，备受诟病的“换一家医院拍一次片”等带来的费用，也受到关注，建议要在加强医药卫生信息化配套建设中，要推动数据共享，建立区域医学影像中心、心电诊断中心等，促进优质医疗资源有效服务基层群众。
鼓励社会力量办健康服务业
实际上，医改作为最大的民生之一，泉州市委“十三五”规划建议也给予高度的重视，专门在“补齐社会民生短板”板块，提出诸多建议。
其中，“下大力气提升民政健康保障水平”这一条都是关于医改的。“医改不是一时一地就存在、能解决的问题，是渐进式发展的。当前的最大问题，一是资源总量不足，二是资源分配不够合理。”市委政研室相关人士分析，随着生活水平的提高，老百姓的健康需求在变，更加多层次、更加多样化，因此正确的做法不是推翻重来，而是进行深化。
医改要坚持公益属性，就必须破除逐利机制。该人士分析，分级诊疗过去五年更多是在概念上，或者只有一些试点，未来五年必然要求全面推进，“首先是优化医疗结构的布局，再相应地对薄弱环节增加优质资源供给，这样才能让基层老百姓看病不出远门、甚至不出门”。他说，以前在上下联动、衔接互补出现的问题，正是未来要重点解决的。
“鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营医院与公立医院同等待遇，这也非常重要。”上述人士说，要把医改放到“大健康”领域，打破一些体制、机制上的壁垒，让资源流动起来。
部门动态
过度医疗将面临更严格监管
去年11月8日，一份《关于控制公立医院医药费用过快增长的实施方案》的文件，出现在泉州市政府官网的信息公开栏，提出到2017年的减负目标，包括准入、源头、医院内部、外部监督、责任追究等五方面新措施。
一位熟悉内情的人士分析，方案的最大亮点是“禁令”。例如，严禁公立医院举债建设、擅自扩大建设规模和提高建设标准、超标准装修等；严禁公立医院举债购置大型医用设备；县级公立医院不得开展特需医疗服务。
“公立医院都是收支两条线，但对于一些项目建设，除了财政预算范围内的投入外，大多是医院自筹资金，举债是必然的。这次提出的禁令，非常严厉，目的是避免转嫁到病人身上。”上述人士透露。
另外一个亮点是，是费用“挤水分”。其中，高价药和医用耗材将重点监控目录，数量和金额都动态监测，发现异常就强制暂停；药厂和配送公司有送回购行为的，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该药品品种在福建省的供货资格。
小病大看、乱检查、滥开药等过度医疗行为，将面临更严格的监管。实施方案对此都有非常具体的规定，部分还提出了指标要求，例如公立医院要明确大额处方的标准，每月统计分析大额处方，坚决查处大处方等损害群众利益的行为。
备受关注的检查，也有了硬规定。其中，推行同级医院医学检验、医学影像检查互认，避免重复检查。严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。 | 
