泉州44种疾病试点医保单病种付费结算 居民最高可报销70%
东南网1月9日讯（海峡都市报记者 曾小琴）海都记者昨日从泉州市医保中心获悉，本月16日起，泉州70家试点医院就诊的城镇基本医疗保险参保人员，只要病情符合44种试点病种（住院病种、门诊病种）范围的，均可实行医保单病种付费结算。其中城镇职工最高可报销95%，城镇居民为70%。
费用按定额标准包干医院使用
试点病种付费，按定额标准包干医院使用。包含患者就诊期间所发生的诊断与治疗费用，即从患者确诊入院（门诊治疗），按规定的临床路径（或治疗方案）接受规范化治疗最终达到临床疗效标准出院（门诊病情控制），整个过程中所发生的化验检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等各项费用。试行期间不再规定可另行收费的医保目录内项目，医院不得再向患者收取任何其他费用。
也就是说，参保人员在试行期间所发生的试点病种医疗费用，按付费标准包干给试点医院使用，如超出试点病种付费标准以上的费用，由试点医院承担。泉州市医保中心相关人员介绍称，参保患者在择日住院前七天（指自然天数）内，所发生与试点病种临床路径或临床治疗方案有关的检查费用，试点医院应予计入该试点病种付费标准。参保患者主动要求入住优质病房，超出普通病房标准的部分，不计入试点病种付费标准，应由患者另行支付。
试行期间，城镇职工医保相关基金（含医保统筹基金、商业医疗保险基金）和城镇居民医保统筹基金分别承担付费标准的95%和70%，参保人员承担其余部分，出院时直接与试点医院结算。对县级医院已普遍开展的单病种，参保职工和参保居民到市级三级医院（含福医大附属二院）就医的，个人自付比例分别增加3%和5%。
试点病种诊治过程中如出现病情严重变化，当其发生医疗总费用超过试点病种付费标准4倍时，试点医院可由经管医生提出申请、科主任初审、医保科复审，经分管院长签字同意后，并与参保患者解除《单病种付费诊疗协议书》，改由非单病种结算费用，并及时向所属医疗保险经办机构报备。
开展试点病种诊疗服务时，试点医院应将试点病种的付费标准、治疗方案（临床路径）、进入和退出机制等事项，及时告知患者，并与参保患者签订《医院单病种付费诊疗协议书》。
44种试点病种 70家试点医院
44种试点病种包括：老年性白内障、半月板损伤、髌骨骨折、大隐静脉曲张（静脉曲张，下肢）、胆囊结石伴急性胆囊炎（胆石症伴急性胆囊炎）/胆囊结石、儿童先天性心脏病、肺恶性肿瘤、经选择性剖宫产术的分娩/经急症剖宫产术的分娩、腹股沟疝、腹股沟斜疝（未成年人）、肱骨髁上骨折（未成年人）、混合痔、急性阑尾炎、急性心肌梗死、甲状腺恶性肿瘤、甲状腺功能亢进/结节性甲状腺肿/甲状腺良性肿瘤、升结肠恶性肿瘤/横结肠恶性肿瘤/降结肠恶性肿瘤/乙状结肠恶性肿瘤、子宫黏膜下平滑肌瘤/子宫浆膜下层平滑肌瘤/子宫多发性平滑肌瘤/子宫平滑肌瘤、子宫肿瘤（良性）、精索静脉曲张、卵巢囊肿、尿道下裂、鞘膜积液、膝关节病、输卵管妊娠、输尿管结石、锁骨骨折、胃恶性肿瘤、腰椎间盘突出、翼状胬肉、阴道脱垂、直肠恶性肿瘤等。
试点医院共70家，其中三级医院10家），分别为：泉州市第一医院、福建医科大学附属第二医院、中国人民解放军第180医院、泉州市中医院、泉州市正骨医院、福建医科大学附属第一医院闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、泉州德诚医院；二级医院27家，包括泉州医学高等专科学校附属人民医院、泉州市儿童医院·妇幼保健院等；一级医院或不定级医院33家，包括鲤城区江南街道社区卫生服务中心、洛江区马甲中心卫生院等。
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本月16日起 44个单病种费用包干结算
早报讯 （记者许奕梅）本月16日起，泉州70家医院将试行城镇基本医疗保险单病种付费结算，44个病种实行包干治疗。7日早报对此进行了报道，但见报标题《44种疾病 医院须“一口价包治好”》表述不准确，引发了一些市民误解，对单病种结算如何实行提出相关疑问。记者就此进一步采访了泉州市医保中心。
泉州市医保中心相关负责人介绍，单病种结算指的是包干治疗，并非理解上的“一口价包治好”。按规定，试点病种付费标准包含患者就诊期间所发生的诊断与治疗费用，即从患者确诊入院（门诊治疗），按规定的临床路径（或治疗方案）接受规范化治疗最终达到临床疗效标准出院（门诊病情控制），整个过程中所发生的化验检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等各项费用。参保患者在择日住院前七天（指自然天数）内，所发生与试点病种临床路径或临床治疗方案有关的检查费用，试点医院也应予计入该试点病种付费标准。例如：首批病种中有大隐静脉曲张（静脉曲张，下肢），三级医院的结算标准是12000/例(单侧，开放手术或腔镜手术)，这就是患者入院治疗这项疾病总的治疗费用，医院不可再额外收费。
而规定中所提到的“最终达到临床疗效标准出院”如何理解？市区一家试点医院的王医生介绍，这一规定不代表患者一定是被治好才出院。临床上患者入院接受治疗，不同疾病临床疗效标准也不同。在严格按照临床治疗路径来完成对按病付费患者的治疗后，有可能是痊愈，也有可能是病症缓解，还有可能是治疗无效。例如试点病种中的腰椎间盘突出，术后只能是叫症状缓解，在术后不良姿势或生活习惯的影响下还是会有复发可能。
泉州市医保中心相关负责人介绍，试行单病种付费结算有助于控制医疗费用不合理增长，而对患者而言，提高了医保报销比例，不用过多担心看病费用，可让患者安心方便就医。同时医保中心也制定了医院按病种付费考核指标，确保试点医院按规执行，保证在治疗费用医院“包干”的情况下，医疗质量不缩水。
（来源：东南早报） | 
